No Image

Ширина сосудистого пучка у детей в норме

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
26 июля 2019

Сердце — безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.
Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную
и абсолютную тупость.
При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.
Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник
сердца на 15—20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.
Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении — напротив него.
Перкуссия сердца производится по следующей схеме:
• определение границ относительной тупости сердца,
• определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,
• определение границ абсолютной тупости сердца.
Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2 ) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для
определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости
сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым
располагается правый отдел сердца.
Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная
тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.
Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой
границы сердца.
Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной
линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится
на уровне VI ребра).
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное — параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.
Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1—1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.
Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-
берья вниз до появления притупления перкуторного звука.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией — над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение
левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5—3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4—4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.

Левый контур сердечно-сосудистого пучка

проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II — легочной артерией, в III — ушком левого предсердия, в IV и V — левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I—II межреберьях — 2,5—3 см, в III — 4,5 см, в IV—V — 6—7 см и 8—9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца.
Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.
Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Длинник сердца

— расстояние в сантиметрах от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки сердца, т. е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12—13 см.
Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45—46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца

— сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 — 13 см ± 1 — 1,5 см с поправкой
на конституцию — у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников — увеличивается (“лежачее” сердце).

Ширина сердца

— сумма 2 перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый — из точки верхней границы относит е л ь н о й тупости сердца, второй — из вершины сердечнопеченочного угла, образованного правой границей относительной т у п о с т и сердца и печенью (практически — V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10—10,5 см.

Высота сердца

— расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равняется одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9—9,5 см.

Читайте также:  Как обозначается билирубин в анализе крови

Косой размер сердца

(quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9—11 см.

Ширина сосудистого пучка

определяется по II межреберье, в норме составляет 5—6 см.

Определение конфигурации сердца.

Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.
При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.

Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно
для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения
левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана — вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров
левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием инаблюдается вследствие скопления большого количества жидко147 сти в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца.
Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца — “бычье сердце” (cor bovinum) — наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца — это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук.
Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.
Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам
топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.
Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя — по нижнему краю IV ребра; левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
или совпадает с ней.

Аускультация сердца

Аускультация сердца — наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2 ) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача — напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла.

Поперечник относительной тупости сердца равен 11—13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.

Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования — палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье — это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.

Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.

Читайте также:  Таблетки дигоксин от чего это лекарство

Измерение размеров сердца.

По М.Г. Курлову: длинник сердца — это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца — это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см — для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов

1. Провести перкуссию по II межреберью, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам на середине между срединно-ключичной и окологрудинной линиями по направлению вначале к правому краю грудины, а затем по направлению к левому краю, до притупления перкуторного звука; нанести метку при изменении перкуторного звука по наружному краю грудины, что соответствует ширине сосудистого пучка.

2. Определить в см ширину сосудистого пучка, измерив расстояние между двумя метками (в норме 4-5 см).

Определение конфигурации сердца

1. Провести перкуссию, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам и параллельно искомому контуру сердца справа по III межреберью по направлению к сердцу до укорочения перкуторного звука; нанести метки по наружному краю пальца соответственно в III межреберье, а затем вдоль правого края грудины во II, III межреберьях, соединив сплошной линией – получим правый контур сердца.

2. Провести подобным же образом перкуссию вначале по II-му, затем по III межреберьям слева; нанести метки в соответствующих межреберьях по наружному краю пальца; все метки, расположенные во II, III, IV межреберьях, соединив сплошной линией – это левый контур сердца.

3. Обратить внимание на наличие угла («талии сердца») между дугами, образованными легочной артерией и ушком предсердия (II и III межреберья) и дугой, образованной левым желудочком (IV- V межреберье).

Измерение поперечника сердца

Измерить в см расстояние от правой границы относительной сердечной тупости в IV межреберье (в норме –4см), затем измерить расстояние от срединной линии до левой границы относительной тупости сердца в V межреберье (в норме – 7-8 см). Размер поперечника сердца 4+7=11см (в норме до 12,5 см).

Аускультация сердца

Проводится в вертикальном, горизонтальном положении больного и в положении на левом боку, в покое, иногда после физической нагрузки (приседаний).

При проведении аускультации следует дифференцировать I и II тоны, в основном по паузам (I тон возникает после большой, диастолической паузы, а за ним следует малая, II тон — после малой паузы, а за ним следует большая пауза).

Обращают внимание на силу звучания тонов, их продолжительность и ритмичность, расщепление или раздвоение.

Первый тон состоит из следующих компонентов:

1.Клапанный (колебание, смыкание, напряжение атриовентрикулярных клапанов – двух- и трехстворчатого);

2.Мышечный (напряжение и сокращение мышцы левого и правого желудочков);

3.Предсердный (сокращение мышцы левого и правого предсердий). В норме слышен один первый тон, в патологии он может расщепляться или раздваиваться.

Компоненты II тона:

1. Клапанный (колебание, напряжение, смыкание полулунных клапанов аорты и легочной артерии);

2. Сосудистый (колебания стенок аорты и легочной артерии при движении в них крови).

В норме выслушивается один второй тон.

I. Выслушивание митрального клапана (первая точка)

1.Определить пальпаторно верхушечный толчок;

2.Установить фонендоскоп над областью верхушечного толчка, при отсутствии пульсации в этой области – в V межреберье слева по срединно-ключичной линии. Как, правило здесь выслушивается два тона, но лучше первый тон.

II. Выслушивание аортальных клапанов (вторая точка)

Установить фонендоскоп во II межреберье справа, у края грудины. В норме здесь слышно два тона, но лучше второй.

III. Выслушивание клапанов легочной артерии

(третья точка)

Установить фонендоскоп во II межреберье слева, у края грудины. В норме выслушиваются два тона, но лучше второй. Затем сравнивают звучание второго тона над II и III точками и определяют нет ли акцента.

IV. Выслушивание трехстворчатого клапана

(четвертая точка)

Установить фонендоскоп над нижней третью грудины у основания мечевидного отростка ближе к правому краю грудины. Здесь выслушивается два тона, лучше первый.

V. Выслушивание в точке Боткина-Эрба (пятая точка)

Установить фонендоскоп в 3 межреберье слева у края грудины, ближе к месту прикрепления 4 ребра (соответственно проекции клапанов аорты). Это дополнительная точка для выслушивания митрального и аортального клапанов.

Записать полученные данные аускультации в следующей форме, тоны сердца звучные (или приглушены, глухие), ритмичные (неритмичные, указывается какое нарушения ритма), шумов нет (если есть шум, то систолический, диастолический шум, тембр его, максимальное место звучания, проведение), акцентов нет или акцент II тона над легочной артерией или над аортой.

Сердечные шумы

При наличии сердечных шумов определить локализацию, отношение к фазам сердечной деятельности, силу, тембр, продолжительность.

Далее провести аускультацию сердца у больных с наличием систолического или диастолического шума. Научиться отличать систолический шум от диастолического (после определения I тона и II, установить отношение шума к той или иной фазе сердечной деятельности).

Систолический шум выслушивается с I тоном или в паузе между I и II тонами, диастолический шум может быть слышен в начале диастолы (протодиастолический), в середине (мезодиастолический) или в конце диастолы (пресистолический). В ходе исследования определить проведение шума (систолический шум аорты проводится на сосуды или в межлопаточное пространство на уровне I- III грудных позвонков; систолический шум на верхушке сердца проводится в левую подмышечную область и во второе межреберье слева).

Провести аускультацию сердца у больных с функциональным систолическим шумом и органическим систолическим шумом. Обратить внимание на их различие: функциональные шумы более мягкие, чаще слышны в месте выслушивания легочной артерии (второе межреберье слева или на верхушке), не проводится, после физической нагрузки могут исчезнуть. Органические шумы обладают способностью к проведению, после нагрузки усиливаться, сопровождаются изменением I или II тона сердца; возникают чаще в систолу, реже в диастолу.

Читайте также:  Гипертрофия и дилатация левого желудочка

Записать полученные данные. Форма записи: тоны сердца ритмичные, приглушены, больше I тон, акцент II тона над легочной артерией. На верхушке выслушивается короткий систолический шум, который хорошо проводится в левую подмышечную область.

Тема: «Перкуссия сердца»

Определение границ относительной сердечной тупости -это истинные границы сердца в проекции на грудную клетку, (исследование проводится методом тихой перкуссии).

Правая граница относительной сердечной тупости.

1.) Вначале определяется высота стояния купола диафрагмы или печеночная тупость, для этого провести перкуссию по правой срединно-ключичной линии от III межреберья вниз (палец-плессиметр параллельно ребрам) до тупого звука, отметить изменение звука по верхнему краю пальца — это граница печеночной тупости (в норме V межреберье).

2.) Перевести палец-плессиметр на одно межреберье выше —
IV межреберье — в зону ясного перкуторного звука, провести
перкуссию по IV межреберью, установив палец – плессиметр параллельно правой границе сердца и перкутировать к сердцу до притупления перкуторного звука, отметив изменение звука по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Это правая граница относительной сердечной тупости (в норме она расположена до 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины).

Левая граница относительной сердечной тупости

1) Провести перкуссию по V межреберью или по межреберью, в котором пальпируется верхушечный толчок, поставив палец-плессиметр на 2-3 см. кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно ребрам, параллельно искомой левой границе, по направлению к сердцу, до притупления перкуторного звука, нанести метку по стороне пальца, обращенному к ясному звуку. 2) Измерить расстояние от метки до левой срединно-ключичной линии — это левая граница относительной сердечной тупости (в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).

Верхняя граница относительной сердечной тупости

1.) Провести перкуссию по окологрудинной линии (слева) от I межреберья вниз до притупления перкуторного звука.

2.) Путем счета ребер определить на каком уровне находится метка, т.е. верхняя граница относительной сердечной тупости (в норме на уровне 111ребра).

Определение границ абсолютной тупости (методом тишайшей перкуссии)

Правая граница абсолютной сердечной тупости

1). Провести перкуссию от полученной правой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука, нанести метку по наружному краю пальца.

2).Найти левый край грудины и определить положение метки по отношению к этому краю, это правая граница абсолютной сердечной тупости (в норме — по левому краю грудины или по левой грудинной линии).

Левая граница абсолютной сердечной тупости

Провести перкуссию от полученной левой границы относительной сердечной тупости по направлению к сердцу, расположив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам, до тупого звука; нанести метку по наружному краю пальца -это левая граница абсолютной севлечной тупости (r по левой окологрудинной линии или на 3-4 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).

Верхняя граница абсолютной сердечной тупости.

Провести перкуссию от полученной верхней границы относительной сердечной тупости вниз до тупого звука, установив палец-плессиметр параллельно ребрам, нанести метку по верхнему краю пальца, установить на каком уровне определена метка — это верхняя граница абсолютной сердечной тупости <в норме на уровне IVpe6pa).

Определение ширины сосудистого пучка

1. Провести перкуссию по II межреберью, установив палец — плессиметр перпендикулярно ребрам на середине между срединно-ключичной и окологрудинной линиями по направлению вначале к правому краю грудины, а затем по направлению к левому краю, до притупления перкуторного звука; нанести метку при изменении перкуторного звука по
наружному краю грудины, что соответствует ширине сосудистого пучка.

2. Определить в см ширину сосудистого пучка, измерив расстояние между двумя метками <в норме 4-5 см).

Определение конфигурации сердца

1. Провести перкуссию, установив палец-плессиметр перпендикулярно ребрам и параллельно искомому контуру сердца справа по III межреберью по направлению к сердцу до укорочения перкуторного звука; нанести метки по наружному краю пальца соответственно в III межреберье, а затем вдоль правого края грудины во II, III межреберьях, соединив сплошной линией — получим правый контур сердца.

2. Провести подобным же образом перкуссию вначале по 11-му, затем по III межреберьям слева; нанести метки в соответствующих межре-берьях по наружному краю пальца; все метки, расположенные во II, III, IV межреберьях, соединив сплошной линией — это левый контур сердца.

3. Обратить внимание на наличие угла («талии сердца») между дугами, образованными легочной артерией и ушком предсердия (II и III межреберья) и дугой, образованной левым желудочком (IV — V межреберье).

Измерение поперечника сердца

Измерить в см расстояние от правой границы относительной сердечной тупости в IV межреберье (в норме

3-4см), затем измерить расстояние от срединной линии до левой границы относительной тупости сердца в V межреберье (в норме — 7-10 см). Размер поперечника сердца 4+7=11см (в норме до 11-14 см).

1. Что определяется методом перкуссии сердца?

2.Как определить границы относительной сердечной тупости?

3. Определение абсолютной тупости сердца. Чем она образована?

4. Какой перкуссией пользуются при определении границ относительной и абсолютной сердечной тупости?

5. Как определить правую границу относительной сердечной тупости?

6. Как определить левую границу относительной сердечной тупости?

7. Как определить верхнюю границу относительной сердечной тупости?

8. Как определить границы абсолютной сердечной тупости?

9. Чему соответствуют границы относительной тупости сердца?

10. Чему соответствуют границы абсолютной тупости сердца?

11. Как определить границы сосудистого пучка?

12. Как изменятся границы сердечной тупости при гипертрофии и дилятации левого желудочка и левого предсердия?

13. Как определить поперечник сердца?

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. «Пропедевтика венутренних болезней». — Москва. — МЕДпрессс-информ. — 2003

2. Жмуров В.А. , Малишевский «Пропедевтика внутренних болезней». — Москва. — Мед.книга. — 2001

3. Струтынский А.В, Баранов А.П. и др. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов атлас». — Москва. — 1997

4. Мухин Н.А. , Моисеев B.C. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва. — «ГЭОТАР-МЕД». — 2002

Тема: Аускультация сердца. Методика, последовательность,

точки выслушивания сердца. Тоны сердца «сердечные» шумы, их диагностическое значение. Определение свойств пульса, артериального давления.

Аускультация сердца

При выслушивании сердца определяют сердечные тоны, в типичных случаях – два, иногда – три и даже четыре (первый, второй, третий, четвертый).

Первый тон сердца (систолический) возникает во время систолы правого и левого желудочков и состоит из четырех компонентов (клапанного — напряжения, колебания эластических структур створок левого – митрального и правого атриовентрикулярного клапанов; мышечного – сокращения мышцы левого и правого желудочков; предсердного – сокращения мышцы предсердий и сосудистого – колебание начальной части аорты и легочной артерии при поступлении в них крови). Все эти звуки (компоненты) возникают почти одновременно и образуют один первый тон.

Первый тон в сравнении со вторым более продолжительный, низкий, возникает после большой паузы, а за ним следует малая, хорошо выслушивается на верхушке сердца и совпадает с верхушечным толчком (I точка), у основания грудины (IV точка), на сонных артериях.

Второй тон (диастолический) возникает в момент диастолы левого и правого желудочков и состоит из двух компонентов: клапанного и сосудистого. Клапанный компонент II тона – это захлопывание и колебание полулунных клапанов аорты и легочной артерии, преграждающих обратный ток крови из этих сосудов в желудочки в момент их диастолы. Сосудистый компонент II тона – это колебание стенок аорты и легочной артерии в момент диастолы желудочков. Второй тон сердца в сравнении с первым менее продолжительный, более высокий, возникает после малой (короткой) паузы, а за ним следует длинная пауза, лучше выслушиваемая на основании сердца (II межреберье справа и слева).

Третий тон чаще улавливается непосредственной аускультацией сердца, очень тихий, следует сразу за вторым тоном, четвертый тон сердца чаще всего регистрируется при фонокардиографии.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector