No Image

Удаление малой подкожной вены операция

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
26 июля 2019

Операция по удалению вен нижних конечностей, или флебэктомия, – это классическое хирургическое вмешательство, направленное на лечение варикозной болезни. Данная операция представляет собой комбинацию техник и методик современной хирургии.

Анатомический смысл флебэктомии

Система вен нижних конечностей включает глубокий и поверхностный венозные бассейны, которые соединяются комиссуральными сосудами. Поверхностные стволы делятся на большую и малую подкожную вены, от каждой из которых отходят извитые тонкие притоки. С глубокой венозной системой они соединяются через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустье, а также через систему перфорантных вен.

Особенности данной системы определяют хирургическую методику, которой лечат варикозную болезнь. Устранение рефлюкса крови, то есть ее обратного тока, в венах нижней конечности – вот основная цель лечения. Заболевание в зависимости от локализации патологических изменений может проявляться рефлюксом на уровне следующих сосудов:

  • венозных соустий;
  • перфорантных вен;
  • большой подкожной вены;
  • малой подкожной вены.

Его устранение возможно только при удалении или перевязке патологически измененного сосуда. Альтернативным решением является физико-химическое воздействие на внутренний эндотелиальный слой сосуда с целью его разрушения.

Еще одна задача оперативного вмешательства – это остановка кровотока в расширенных притоках поверхностных вен – в варикозных узлах, с жалобами на которые обычно обращаются пациенты. Аналогично предыдущей, данная проблема решается с помощью удаления или разрушения сосуда.

Наиболее распространенной формой варикоза является поражение по стволовому типу, в первую очередь, патология большой подкожной вены. Гораздо реже изменения затрагивают малый подкожный ствол и перфорантные вены. Вне зависимости от сосуда комбинированная флебэктомия выполняется по одной методике, различны лишь некоторые нюансы в исполнении.

Подготовка пациента к операции по удалению вен

Перед назначением хирургического вмешательства пациент проходит флебологическое исследование, которое представляет собой одну из разновидностей УЗИ – дуплексное сканирование вен. На основании его результатов делается выбор между классической флебэктомией и малоинвазивными операциями. Последние причиняют здоровью пациента меньший вред, чем радикальное вмешательство.

Кроме этого, оценивается общее состояние больного на основе следующих стандартных показателей:

  1. Общий анализ крови.
  2. Биохимия крови.
  3. Общий анализ мочи.
  4. Определение коагулограммы.
  5. Анализы на опасные инфекции (СПИД и ВИЧ-инфекцию, гепатиты, сифилис).
  6. Электрокардиографическое исследование.
  7. Осмотр терапевта.

Непосредственная подготовка пациента к удалению вен включает несколько несложных мероприятий. Больной должен принять душ, медсестра полностью обривает ему ногу. Кожа на месте операции должна быть здоровой, без каких-либо гнойничковых заболеваний. Если операцию планируется проводить под общим наркозом, то накануне операции пациенту делается специальная очистительная клизма.

Обязательно нужно предоставить лечащему врачу список тех лекарств, которые принимает пациент. Некоторые препараты в комбинации между собой дают сильные побочные реакции, которые в сочетании с наркозом могут привести к появлению тяжелых осложнений.

Кроме того, у оперируемого может быть аллергия на какой-либо препарат, являющийся компонентом наркоза. Существуют лекарственные средства, которые усиливают действие общих анестетиков, например, морфин и его производные. Соблюдение этих правил обеспечит нормальное течение операции и хорошее течение послеоперационного периода.

Показания к удалению варикозных вен

Общее показание к проведению флебэктомии – это варикозная болезнь с поражениями стволового типа. Для ее лечения разработано множество радикальных и малоинвазивных хирургических методик. Подобрать комплекс мер для каждого конкретного случая может только тот сосудистый хирург, который будет проводить операцию. Он делает выбор на основе собственного клинического опыта.

После диагностики патологии на допплерографическом исследовании может быть произведено лечение лазером, ЭХО-склеротерапия, ЭВЛК или радиочастотная абляция.

Противопоказания к удалению вен

Операцию нельзя проводить, если у пациента имеется:

  • тяжелая острая патология;
  • заболевание, которое осложняет нормальное течение операции;
  • беременность;
  • лактация;
  • атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей;
  • тромбофлебит вен – воспаление, сопровождающееся острым отложением тромботических масс.

Относительными противопоказаниями, при которых не рекомендуется проводить удаление вен, являются:

  • множественные тромбозы в анамнезе;
  • инфекционные или воспалительные болезни кожи на месте, где предполагается проводить операцию (фурункулез, пиодермия, рожистое воспаление, экзема);
  • длительное ожирение, при котором невозможна продолжительная эластическая компрессия;
  • потеря подвижности конечности после операции.

Техника и этапы флебэктомии

В классической операции по удалению варикозного расширения вен выделяют несколько этапов:

  1. Кроссэктомия.
  2. Проведение стриппинга.
  3. Минифлебэктомия.

Кроссэктомия – это первый и самый важный этап вмешательства. Он представляет собой перевязку притоков вены, а затем и ее самой. Вены удаляют в области соустий с ветвями глубокого венозного ствола.

Для такой манипуляции необходимо обеспечить доступ. С этой целью в подколенной или паховой области делается надрез сначала кожи, а затем подкожной клетчатки и фасции, после чего нужные сосуды становятся открытыми для перевязки.

Второй этап, стриппинг , подразумевает удаление ствола пораженной вены. Это делается различными способами, например, наиболее часто современными хирургами используется методика инвагинационного стриппинга, когда вена вытягивается с помощью специальных изменяемых зондов. Данная методика является наименее травматичной для пациента.

Следующий этап – это минифлебэктомия . С помощью микрохирургического оборудования удаляются варикозные притоки. Для этого на бедре или голени делаются точечные проколы маленького диаметра, через которые наружу вытягиваются варикозные вены.

Такая методика позволяет удалить сосуды и при этом достигнуть высокой косметичности операционного поля, так как ранки от микрохирургического инструментария очень быстро зарастают без формирования шрамов.

Читайте также:  Толщина миокарда левого желудочка норма

Реабилитация после операции по удалению вен

Ранний послеоперационный период длится от 5 дней до 1 недели. По прохождении этого времени снимаются косметические швы с операционной раны. Если операция проводилась в подколенной области, то швы удаляются через 12 дней.

Пациент может вести нормальный образ жизни без ограничения движений, но в послеоперационном периоде рекомендуется носить компрессионный трикотаж в дневное время суток, а ночью нога может отдыхать от сдавления. Продолжительность ношения компрессионных средств определяется индивидуально в каждом случае.

Осложнения хирургического вмешательства

Неприятные последствия операции проявляются редко, но все же они существуют. Первые несколько суток возможно развитие кровотечений из операционной раны, образование подкожных гематом. Крови выделяется немного, она истекает из тех мелких капилляров, которые не были лигированы во время хирургического вмешательства. Эти осложнения проходят примерно через 10 дней.

Более тяжелое последствие операции – это тромбоэмболия, возникающая из-за замедления кровотока по глубоким венам во время операции и в послеоперационном периоде. Именно на профилактику тромбоза направлена вышеописанная компрессионная терапия.

Варикозная болезнь на ноге иногда имеет рецидивирующее течение, ведь во время болезни перевязываются только больные вены. Однако если после операции пациент продолжит вести нездоровый образ жизни, то заболевание может поразить те вены, которые ранее не пострадали.

Косметичность операции зависит от того, насколько тяжелой была варикозная болезнь. От операции, сделанной сразу, при обнаружении первых внешних признаков, останутся лишь маленькие разрезы, которые со временем исчезнут. Если же патология на поздней стадии, то появляются дерматиты и трофические язвы, которые останутся даже после проведения лечения.

Немаловажную роль в формировании рубца играют и индивидуальные способности человека к регенерации. У некоторых людей шрамы затягиваются уже через неделю после хирургического вмешательства, другие пациенты на всю жизнь остаются с большими грубыми рубцами.

Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК)

Варикозные вены могут быть удалены с помощью специальной методики – ЭВЛК, которая подразумевает тепловое разрушение ее эндотелия с помощью лазера.

При уничтожении внутреннего слоя сосуд со временем полностью рассасывается. Однако применение данной методики возможно не во всех случаях варикозной болезни. Необходимо соблюдение следующих условий:

  1. Пораженные сосуды прямые.
  2. Их просвет имеет диаметр не более 10 миллиметров.
  3. Малое число вен-притоков.

В случаях, соответствующих данным характеристикам, рекомендуется выполнять эндовазальную коагуляцию.

Данная операция проводится не в стационаре, а амбулаторно. Используется местная анестезия. Препарат-анестетик вводится в жировую клетчатку, окружающую вену, за счет чего достигается моментальное обезболивание, сохраняющееся долгое время.

После обезболивания кожа операционного поля дезинфицируется. Затем пунктируется вена, в нее вводится специальный световод. Нежизнеспособная вена облучается лазером. Если возникает необходимость, дополнительно удаляются притоковые вены, ставшие варикозными узлами.

Операция не требует длительного периода реабилитации, пациент почти сразу может идти домой. Таким образом, все минусы классической флебэктомии (травматичность и продолжительный послеоперационный период) не характерны для более современного метода ЭВЛК.

Мнения пациентов

Приведем отзывы людей, перенесших флебэктомию.

Анастасия (Москва)
«Очень волновалась перед операцией, не могла уснуть спокойно, но все зря. Удаление вен прошло успешно, уже через 5 дней мне сняли швы, осталось всего лишь два маленьких разрезика на ногах. Сейчас, через полгода, шрамы уже практически не видны, что очень меня радует. Очень благодарна хирургам, настояшие профессионалы».

Наталья (Ростов-на-Дону)
«Варикоз заметила у себя очень давно, лет в восемнадцать. Но после вторых родов вены на ногах стали выглядеть просто ужасно, поэтому решилась на операцию. Делали все под местной анестезией, даже ничего не почувствовала. Потом даже уснула.

На следующий день не было болевых ощущений, дискомфорта мышц. Медсестра сделала перевязку, рану промыли, было немного неприятно, но это можно пережить. И так каждый день целую неделю. Было непривычно постоянно ходить в бинтах, но зато теперь даже следов от разрезов не осталось. Не бойтесь делать эту операцию – никаких плохих последствий у меня от нее не было. Спасибо команде хирургов в областной больнице!»

Константинова Г.Д., Практикум по лечению варикозной болезни, 2006

ОПЕРАЦИИ НА СТВОЛЕ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Как поступать со стволом малой подкожной вены?
Ствол малой подкожной вены можно удалить полностью или частично, но можно провести и интраоперацион- иую склерооблитерацию.
Стриппинг всей малой подкожной вены — травматичное вмещательство. Учитывая, что диаметр этой вены значительно меньше диаметра большой подкожной вены, а пластичная компрессия голени достаточно проста в исполнении и эффективна, интраоперационная склерооблите- рлция ствола короткой сафены предпочтительна. Когда в малую подкожную вену впадают либо крупные перфо- рантные вены с несостоятельными клапанами, либо варикозно расширенные притоки, методом выбора становится комбинация частичного стриппинга и стволовой склеро- облитерации.
Чаще всего перфорантные вены и крупные притоки в бассейне малой подкожной вены локализуются в средней трети голени, где при точной дооперационной диагностике можно найти и выделить эти сосуды через доступ длиной не более 2 см. В той же ране можно пересечь ствол сафены и В обоих направлениях ввести зонды для стриппинга или катетеры для склерооблитерации. Нередко ствол дистальнее вышеуказанных притоков и перфорантной вены резко сужается, поэтому необходимость в его удалении исчезает.
Как выполнить интраоперационную стволовую склерооблитерацию малой подкожной вены?
Как и при операции на большой подкожной вене, после выполнения кроссэктомии надо в ствол короткой са- фены ввести катетер. Существует 2 способа: антеградный и ретроградный. Анализ ультразвуковых исследований свидетельствует, что клапанная несостоятельность всей малой подкожной вены (ситуация 1) встречается крайне редко (около 5-7%). Преобладает картина (ситуация 2), которую мы описали выше: рефлюкс по стволу примерно до середины, а дистальнее ствол узкий и клапаны в нем функционально полноценные.

Читайте также:  Как кушать гранаты с косточками или без

Если у Вашего больного ситуация 1, то можно попытаться ввести катетер ретроградно через отверстие сафены в подколенной области, сняв с нее зажим. После того, как катетер оказался в начальном отделе сафены кзади от латеральной лодыжки, что определяется визуально, так как здесь ствол лежит под довольно тонкой кожей, ассистент кладет на вену с катетером палец. Вы подтягиваете катетер к себе так, чтобы он ушел из-под пальца, а помощник сдавливает сосуд настолько, чтобы вводимый Вами препарат не спустился в вены стопы. Прежде, чем вводить фле- босклерозирующее вещество, по ходу ствола малой сафены укладываете марлевый валик, и ассистент с силой давит на него, чтобы освободить сосуд от крови. Начинаете вытягивать катетер, одновременно вливая раствор. Компрессия руками производится до тех пор, пока не будет наложен эластичный бинт.
Однако при ситуации 1 не всегда удается ввести катетер ретроградно до уровня лодыжки. Тогда необходимо сделать насечку над сафеной в латеральной позадилодыжечной ямке, выделить и пересечь сосуд между двумя зажимами, и в антеградном направлении ввести катетер до появления его в вене, фиксированной в подколенной области, что можно либо увидеть, либо почувствовать подведенным под вену пальцем. Сафену над катетером перевязываете и зашиваете рану в подколенной области. Далее изгоняете кровь из ствола, укладываете вдоль маркировочной линии на коже марлевый валик и выполняете компрессию его руками. Медленно вытягиваете катетер из вены, одновременно орошая сосуд изнутри препаратом. Перевязываете сафену, а насечку зашиваете или заклеиваете. Накладываете эластичный бинт.
При ситуации 2 Вам необходимо ввести препарат только в проксимальную половину малой подкожной вены. Если Вы не делали разреза в средней трети голени для перевязки перфорантной или притоковой вены, то можете попытаться ввести катетер ретроградно. Когда это удалось, ассистент пережимает проекцию короткой сафены дистальнее катетера (рис. 84а), чтобы предупредить затекание препарата ретроградно, прижимает ствол через

катетер ретроградно, вводя одновременно раствор флебо- склерозанта. Ручная компрессия, как всегда, должна выполняться до наложения эластичного бинта.
Как выполнить стриппинг малой подкожной вены?
Необходимость стриппинга малой подкожной вены в наше время возникает в том случае, если у хирурга отсутствует навык выполнения интраоперационной склероте- рапии, или у больного ранее был тромбофлебит, после которого посттромботические изменения в сосуде делают эффективность склерооблитерации сомнительной.
В зависимости от протяженности клапанной недостаточности малой подкожной вены может быть показано удаление ее на всем протяжении или только проксимальной половины.
В первом случае из-за больших затруднений ретроградного введения зонда по стволу короткой сафены на всем ее протяжении лучше использовать антеградный способ. Для этого кзади от латеральной лодыжки делаете разрез кожи длиной 1-1,5 см и разводите края раны, одновременно приподнимая их. На дне раны видна вена. Малая подкожная вена отличается белесоватым оттенком цвета стенки, довольно плотной. Притоки сафены, как правило, синеватые и имеют истонченные стенки. Дополнительным ориентиром служит расположенный рядом со стволом нерв. Определив вену, берете ее верхнюю стенку зажимом и, подтягивая вену вверх, обходите ее со всех сторон, накладываете 2 зажима и рассекаете между ними сосуд. Дистальный конец перевязываете, края проксимального берете зажимами и открываете просвет, в который вводите венэкстрактор и мягко проталкиваете его до разреза в подколенной области, где находится на зажиме оставшийся после кроссэктомии конец малой подкожной вены. Снимаете зажим, выводите зонд из вены и фиксируете ее ниткой к зонду. Погружаете венэкстрактор в рану и накладываете кожные швы. Начинаете тянуть венэкстрактор в антеградном направлении (рис. 86). Чтобы предупредить развитие гематом из обрывающихся при удалении ствола малой подкожной вены притоков, определяете последние по появлению кожной скла-
ючки-морщинки и прошиваете временной лигатурой или придавливаете руками помощника до наложения эластичного бинта. Удалив зонд с веной, склеиваете рану-насечку IB ЛОДЫЖКОЙ.
При показаниях к удалению только проксимальной половины малой подкожной вены, можно попробовать ввести зонд ретроградно. Если это удалось, то нащупайте конец венэкстрактора и сделайте над ним продольный разрез длиной 1-1,5 см. Разведите края раны и найдите фасцию. Рассеките ее также в продольном направлении и выделите пену с зондом в просвете. Подтяните зонд, чтобы освободить вену, и рассеките сосуд между двумя зажимами. Дистальный конец сафены перевяжите, а через проксимальный выведите зонд за пределы сосуда, вену привяжите к зонду. Погрузите зонд в рану и зашейте ее. Ретроградно тяните Зонд (рис. 87), а натянувшиеся притоки прошейте через кожу, или пусть их придавит ассистент. Удалив вену на зонде, шшейте рану после кроссэктомии и забинтуйте ногу.

Рис. 86. Антеградное удаление Рис. 87. Ретроградное удаление
малой подкожной вены малой подкожной вены

Читайте также:  Можно ли вылечить гидроцефалию у взрослых

Однако ретроградное введение зонда оказывается воз-1 можным довольно редко. Тогда приходится идти на анте- градное введение. Для этого делаете продольный разрез по середине задней поверхности голени (по ложбинке между брюшками икроножной мышцы). Рассекаете поверхностный листок фасции и между ее листками находите ствол малой подкожной вены. Выделяете его. Между двумя зажимами пересекаете вену, дистальный конец ее перевязы-1 ваете. Проксимальный конец берете на 2-3 мини-зажима и I открываете. В просвет вставляете зонд и проводите его до вены в ране после кроссэктомии. Снимаете зажим с этой вены и выводите зонд за пределы сосуда. Подвязываете I вену к зонду и погружаете вглубь раны, которую затем зашиваете. Зонд с веной вытягиваете, прижимая или лигируя через кожу натянутые притоки. Зашиваете рану в сере-1 дине голени и накладываете эластичный бинт.

  1. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Оперативное вмешательство на малой подкожной вене i лучше всего выполнять в положении больного на животе. Первым этапом, как и на большой подкожной вене, является кроссэктомия. Затем лигируются несостоятельные перфорантные вены и производится, по показаниям, ми- j ни-флебэктомия. Последний этап операции — стриппинг или склерооблитерация ствола малой подкожной вены.

      В отличие от сафено-феморального соустья устью малой подкожной вены (МПВ) свойственна анатомическая вариабельность. Поэтому при выявлении патологического вено-венозного сброса через сафено-поплитеальное соустье при выполнении дуплексного сканирования, целесообразно картирование последнего. Данная манипуляция способна в значительной мере облегчить поиск указанного анатомического образования во время операции.

      Операцию перевязки сафено-поплитеального соустья мы производим в положении пациента на животе и обычно под местной анестезией. Проводим поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки в подколенной ямке (при типичном впадении МПВ по данным ультразвукового сканирования). Фасцию (поверхностный листок собственной фасции голени) рассекаем продольно по ходу волокон в межмышечном пространстве (между головками икроножной мышцы), где обычно МПВ просвечивает через фасцию. Важно при этом не повредить медиальный подкожный нерв голени, идущий рядом с МПВ. После этого пересекаем вену между зажимами и выделяем проксимальную часть ее до слияния с подколенной веной. Устье МПВ перевязываем двумя лигатурами, одна из которых прошивная.

      Удаление ствола подкожной вены (стриппинг)

      История этого способа удаления ствола подкожной вены (БПВ либо МПВ) начинается с 1906 г., когда Meyo предложил удалять ствол БПВ по частям с помощью специального проводника-энуклеатора с кольцом на конце. В 1907 г. Babcock предложил проводить экстракцию стволов расширенных вен с помощью специального зонда с оливами, который вводился в просвет расширенного сосуда и фиксировался. Затем при извлечении зонда вена удалялась. Данный способ получил широкое распространение и по сей день.

      Данное вмешательство (экстракция ствола вены) в англоязычной литературе известно под термином «стриппинг», в отечественной – операции Бэбкокка.

      Применительно к БПВ различают длинный и короткий стриппинг. Длинным называют стриппинг, при котором БПВ удаляется на протяжении всей конечности (от устья БПВ до уровня медиальной лодыжки). Эксцизия вены на бедре (до верхней трети голени) называется коротким стриппингом. Техника операции заключается в следующем. После выполнения кроссэктомии в просвет БПВ в дистальном направлении вводится флебэкстрактор. В большинстве случаев удается провести зонд до верхней трети голени. Над пальпируемым наконечником по ходу вены небольшим разрезом рассекаются мягкие ткани. Тотчас дистальнее наконечника флебэкстрактора вена перевязывается и пересекается. Другой лигатурой вена фиксируется к зонду. Наконечник заменяется специальной оливой необходимого диаметра, к флебэкстрактору фиксируется дренаж (трубка от одноразовой системы для переливания крови со множеством боковых отверстий). Тракцией зонда вена удаляется. Диаметр режущей оливы подбирается индивидуально и зависит от диаметра расширенной БПВ и особенностей конституции пациента. В момент тракции зонда и удаления основного ствола вены неизбежно происходит отрыв мелких притоков с образованием гематомы. В целях профилактики и уменьшения гематомы бедра пользуемся следующими техническими приемами:

      1) лигирование притоков БПВ из отдельных разрезов: в момент экстракции по ощущению сопротивления и натяжению кожи идентифицируются притоки БПВ; 2) мануальная компрессия бедра ассистентом после экстракции вены должна по длительности примерно соответствовать времени свертывания крови больного.

      Кроме описанной стандартной методики существуют и альтернативные методики стриппинга. Наиболее известной из них является т. н. инвагинационный стриппинг. В отличие от стандартной методики, после фиксации вены в основании цилиндрического наконечника при экстракции вены она выворачивается. Целесообразно при этом к наконечнику зонда фиксировать небольшой марлевый тампон, с помощью которого удается удалить БПВ полностью в случае обрыва ее во время выполнения процедуры. Считается, что вмешательство менее травматично для перивенозной ткани, после него образуется меньше послеоперационных гематом.

      Дата добавления: 2015-07-18 ; просмотров: 1435 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

      Комментировать
      0 просмотров
      Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

      Это интересно
      Adblock detector